Aansoekvorm

            Verswakte afdeling

 

FASILITEIT: ............................................................................................      

                       Kamer             Woonstel

 

 

1. VAN: __________________________________________________________________

 

1. VOLLE NAME: __________________________________________________________

 

1. ID NO:           

 

1. GEBOORTE DATUM:        

 

1. ADRES:________________________________________________________________

 

                                     ______________________________________________________________________________________

 

WAAR BEVIND U TANS?

 

 

      Eie woning          Woonstel           Kinders          Hospitaal

 

 

                   Versorgingsoord        Kamer / buitekamer / Losieshuis         Skuiling

 

1. Telefoon no:       _______ (Kode: _________________________________   (self)

 

TELEFOON NO:       _______ (Kode:__________________________________  (Kontak

persoon/kind)

 

            SELFOONNR: ___________________________________________________

 

 

1. GESLAG:       Manlik                             Vroulik

 

1. RAS:   Bruin:        Indiër:         Swart:          Wit:

 

1. HUWELIKSTAAT: ________________________________________________________

 

1. NAAM VAN LEWENSMAAT: _______________________________________________

 

            OF DATUM WANNEER OORLEDE, GESKEI OF VERVREEMD: ___________________

 

1. HUISTAAL: _____________________ 11. KERKVERBAND: ______________________

 

1. VORIGE BEROEP: _______________________________________________________

 

1. PERSOON/INSTANSIE VERANTWOODELIK VIR U BEGRAFNISKOSTE:

           

Naam:           

_______________________________________________________________________

Adres:

_______________________________________________________________________

           

_______________________________________________________________________

 

Tel no:______________________________________  (Kode    _____________________)

 

1. INSTANSIE VERANTWOODELIK VIR DIE VERWYDERING VAN DIE LIGGAAM NA AFSTERWE

            _______________________________________________________________________

 

            Tel no:  _____________________________

 

 

1. HET U 'N TESTAMENT?                Ja                    Nee      

 

            WIE IS U EKSEKUTEUR?_________________________________________________

 

            ADRES:         ____________________________________________________________

 

            _______________________________________________________________________

 

            Tel no:_________________________________________________________________

 

1. NAAM VAN HOSPITAAL EN LEÊR NO: ______________________________________

 

1. NAAM VAN MEDIESE FONDS:   ____________________________________________

 

            NAAM VAN PLAN: _______________________________________________________

 

            MEDIESE FONDS NOMMERS:  _________________________________________________

 

1. HOEVEEL KINDERS HET U?_______________________________________________

 

 

 

1. BESONDERHEDE VAN ALLE KINDERS (OF NAASBESTAANDES INDIEN GEEN KINDERS)

           

NAAM EN VAN	BESONDERHEDE
1)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:
2)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:
3)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:
4)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:
5)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:
6)	Adres:
	Tel no:
	Faks no:
	Sel no:
	E-pos:

{Heg asseblief aparte lys aan, indien ruimte onvoldoende is}

 

 

 

 

           

20.       HOEDANIG IS U GESONDHEID? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

            Mediese diagnose (bv. hartkwale, hoë bloeddruk of gebreke)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Allergieë:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Het u hulp nodig ten opsigte van die volgende? (Spesifiseer)

 

 

                        Mobiliteit  _________________________________________________________

 

                        Bad/was/eet/aantrek  ________________________________________________

           

 

21.       BESTUUR VAN FINANSIES

 

                        Kan dit self doen

                       

                        Het hulp nodig

                       

                        Word deur iemand vir my bestuur

 

Indien nie self nie, verskaf die volgende besonderhede (Naam, kontaknommer en verwantskap) van hulp:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

22.       WANNEER WIL U OPGENEEM WORD?           So gou moontlik           Later

23.       DIE ONDERGETEKENDE VERKLAAR 

 

• Dat die gegewens in hierdie aansoekvorm verstrek, waar en juis is.
• Dat daar na opname in die fasiliteit gehou sal word by die Diensvlakooreenkoms, die Huisreëls en Regulasies wat van tyd tot tyd gewysig mag word.
•  

 

__________________________________                                ______________________

Handtekening van applikant                                                                     Datum

(of gevolmagtigde)

 

 

24.       Hiermee onderneem die ondervermelde gevolmagtigde, verantwoordelike verteenwoordiger aanspreeklikheid ten opsigte van die gemelde aansoeker.

	Persoon 1	Persoon 2
Verwantskap:
Voorletter en van:
ID nr.:
Adres:
Telefoon:
Sel nr.:
E-pos adres:
Handtekening:
Datum:

 

 

---